別記様式第1号(第9条関係)

年　　月　　日　　

　栗東市長　　　　　　　様

共同作業所名　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　印　　

年度栗東市難病患者共同作業所入所試行事業費補助金交付申請書

　　　　　年度栗東市難病患者共同作業所入所試行事業について、関係書類を添えて下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

　　　　補助申請額　　　　金　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　　内訳

　　　　　　　　　　　運営費　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　特別訓練加算費　　　　　　　　　　円

　(添付書類)
　　(1)　共同作業所事業調書　　(別紙1)
　　(2)　補助金算出内訳書　　(別紙2)
　　(3)　当該年度収支予算書　　(別紙3)

(別紙1)

共同作業所事業調書

1　共同作業所の概要
共同作業所名	所在地	設置主体	運営主体	代表者氏名	通所人員	作業内容	指導員関係	
							氏名	年齢	住所	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　「通所人員」は、当該年度4月1日(又は開所した日)の入所実人員を記入すること。

2　通所者の状況(補助金を申請する市町村の対象者を記載する。)
通所者氏名	住所	年齢	病名	特別訓練加算対象	入所予定期間	備考	
　	　	　	　	有　・　無	～	　	
　	　	　	　	有　・　無	～	　	
　	　	　	　	有　・　無	～	　	
　	　	　	　	有　・　無	～	　	
　	　	　	　	有　・　無	～	　	
　(1)　病名は、厚生労働省科学研究難治性疾患克服研究事業分野の対象である121の疾患又は慢性関節リュウマチであること。
　(2)　特別訓練加算対象については、特定疾患重症患者認定された者である場合、有に○をつけること。

(別紙2)

補助金算出内訳書

1　運営費
共同作業所名	対象経費の支出予定額

(A)	算定基準による算定額	市補助対象分	備考	
		延人員	単価	金額

(B)	算定基準による算定額	補助金申請額		
					延人員	単価	金額			
　	円	人	円	円	人	円	円	円	　	
　(A)及び(B)欄については、当該共同作業所全体の額を記入すること。

2　特別訓練加算費
共同作業所名	対象経費の支出予定額

(A)	算定基準による算定額	市補助対象分	備考	
		延人員	単価	金額

(B)	算定基準による算定額	補助金申請額		
					延人員	単価	金額			
　	円	人	円	円	人	円	円	円	　	
　(A)及び(B)欄については、当該共同作業所全体の額を記入すること。

(別紙3)
　　　　　　共同作業所収支予算書
1　収入
区分	予算額	市補助金(再掲)	
難病患者共同作業所入所試行事業費補助金	円	円	
内訳	運営費	　	　	
	特別訓練加算費	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
合計	　	　	

2　支出(科目は、補助金交付要綱第6条の別表第1によること。)
区分	科目	予算額	説明	
運営費	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	小計	　	　	
特別訓練加算費	　	　	　	
	小計	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計