予防接種の実施にあたって保護者が同伴できない場合
予防接種を受ける際には、原則、保護者の同伴が必要ですが、やむを得ず保護者の同伴ができない時は、以下の場合に限り、保護者の同伴を要しないものとします。
お子さんの健康状態を普段からよく知っている親族等が同伴する場合
- 保護者からの「予防接種委任状」があれば、認められます。
- 保護者以外の同伴者とは、祖父母、成人している兄弟姉妹などで、普段からお子さんの健康状態をよく知っている人に限ります。
- 保護者及び同伴者は、接種しようとする予防接種の説明文（「予防接種と子どもの健康」および下記説明文）を必ず熟読してください。
- 「予防接種委任状」は、予防接種の当日までに、保護者本人および同伴者本人がそれぞれ署名し、接種日当日に同伴者が医療機関へ提出してください。
- 「予防接種委任状」は、1人1回の接種に対し、1枚が必要となります。
- 医師の診察・説明を受けた後、接種に同意する場合は、予診票の保護者自署欄（同意欄）に、同伴者本人の署名をすることになります。
本人のみで接種する場合(接種時年齢13歳以上16歳未満の方)
- 事前に接種予定の予防接種に関する説明文および予診票、保護者の同意書を入手し、保護者が説明文を熟読したうえ、了承された場合は、予診票および保護者の同意書に保護者の署名をしてください。
- 「予診票」、「保護者の同意書」は、1人1回の接種に対し、各1枚が必要となります。
- 各種予防接種予診票は、実施医療機関もしくは、なごやかセンター内健康増進課にあります。
- 本人のみで受診する場合は、接種する前に「予防接種の説明文」、「予診票」と「同意書」を入手し、保護者が署名のうえ、接種当日お子さんが医療機関へ持参し、提出してください。
「予防接種委任状」、「日本脳炎予防接種保護者の同意書」「ヒトパピローマウイルス感染症保護者の同意書」「予防接種の説明文」は下記よりダウンロードできます。
日本脳炎予防接種保護者の同意書 (PDFファイル: 94.9KB)
日本脳炎予防接種の説明文 (PDFファイル: 345.6KB)
ヒトパピローマウイルス感染症保護者の同意書 (PDFファイル: 102.3KB)
ヒトパピローマウイルス感染症の説明文 (PDFファイル: 399.2KB)
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更新日：2022年04月01日