別記
様式第１号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
栗東市長　　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※申請者名義の口座に振り込みます）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　（※旧姓の口座は使用できません）
栗東市結婚新生活支援補助金交付申請書
栗東市結婚新生活支援補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
１婚姻届提出日	年　 　　　月   　　　日	
２交付申請に係る住宅に住民票を置いた日	申請者    　 年　 　月 　　日	配偶者 　  　 年　　月　　日	
３世帯の合計所得金額	申請者	所得額　　　　　 　　　　　　 円	所得額から年間奨学金返済額（課税証明書の期間に支払った額）を差し引いた世帯の合計所得金額

円	
		奨学金返済額   　　　　　　　 円		
	配偶者	所得額　　　　　 　　　　　　 円		
		奨学金返済額   　　　　　　　 円		
４事業内訳	住宅取得費	引き渡し日	年　　　月　　　日	
		契　約　金　額	円	
		領収書等記載額(a)  	円	
		(aの金額のうち)住宅取得に関する費用【A】	円	
	住宅賃貸費	賃貸借契約期間の初日	年　　　月　　　日	
		家　　賃	円	
		敷　　金	円	
		礼　　金	円	
		共　益　費	円	
		仲 介 手 数 料	円	
		小　　　計【B】	円	
		住宅手当等受給額【C】	円	
	リフォーム	契約締結年月日	年　　　月　　　日	
		契　約　金　額	円	
		領収書等記載額【D】	円	
	引越し	引 越 年 月 日	年　　　月　　　日	
		領収書等記載額【E】	円	
	合計【F】(A+B-C+D+E)	円	
５補助申請額
※【F】と限度額を比較し、低い方を記入　※１，０００円未満の端数切捨て	円	
６添付書類	⑴　振込先口座が特定できるものの写しと別紙（申請者の名義の口座に限る）
⑵　物件の取得に係る売買契約書又は工事請負契約書の写し、領収書その他の支払が確認できる書類の写し（住宅取得費用の補助金の交付を申請する場合に限る。）
⑶　物件の賃貸借契約書、領収書その他の支払が確認できる書類の写し（住宅賃貸費用の補助金の交付を申請する場合に限る。）
⑷　住宅手当支給証明書（別添１）（住宅賃貸費用の補助金の交付を申請する場合に限る。）
⑸　引越しに係る領収書その他の支払が確認できる書類の写し（引越費用の補助金の交付を申請する場合に限る。）
⑹　物件のリフォームに係る工事請負契約書又は請書の写し、領収書その他の支払が確認できる書類の写し並びにリフォーム工事の着手及び完了後の状況を示す写真（リフォーム費用の補助金の交付を申請する場合に限る。）
⑺　同意書兼誓約書（別添２）
⑻　婚姻届受理証明書又は婚姻後の戸籍謄本
⑼　住民票
⑽　令和８年度（令和７年分）の所得証明書
⑾　貸与型奨学金の返還額が確認できる書類（貸与型奨学金を返済している場合に限る。）
⑿　親世帯の住民票（加算額を請求する場合の証明として提出する場合に限る。）
⒀　親世帯の戸籍の全部事項証明書又は戸籍謄本（⑻の書類で確認ができず、加算額を請求する場合の証明として提出する場合に限る。）
⒁　中古住宅の建築年月日が分かる書類の写し（加算額を請求する場合の証明として提出する場合に限る）
⒂　第３条第１２号に関する講座の受講を証明する報告書（アンケート）又は医療機関受診の領収書若しくは診療明細書