別添２

栗東市長　　宛
同意書兼誓約書

栗東市結婚新生活支援補助金の申請に関し、次に掲げる事項について同意し、及び誓約します。

１．同意事項（同意する事項の申請者及び配偶者の欄に✔を記入）
申請者	配偶者	同意事項	
		本補助金の交付に必要な範囲において、市税の納付状況、生活保護及び他の公的制度による補助金等の受給状況等について栗東市役所関係各課に照会すること、並びに住民基本台帳を市が閲覧することについて同意します。	
		本補助金の交付に必要な範囲において、申請者及び配偶者が住所を有する栗東市以外の他市区町村（当該他市区町村を包括する都道府県を含む。）におけるこの補助金と同様の趣旨による給付の有無を確認する必要があるときは、栗東市長が当該他市区町村へ照会することに同意します。	

２．誓約事項（誓約する事項の申請者及び配偶者の欄に✔を記入）
申請者	配偶者	誓約事項	
		栗東市税等について過年度分含め滞納はありません。	
		本要綱に基づく補助又は他の地方公共団体が行う国の地域少子化対策重点推進交付金を活用した結婚新生活支援事業の補助を過去に受けていません。	
		本補助金のほか､補助対象経費について公的制度による補助を受けていません。	
		栗東市に３年以上継続して居住する意思があります。	
		栗東市暴力団排除条例に規定する暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有し
ておらず、また、自らが暴力団員ではありません。	
		申請内容に虚偽又は不正があったときは、速やかに本補助金を返還します。	
		本補助金に係る報告又は書類の提出を求められたときは、速やかに提出します。	
		※該当者のみチェック
賃貸に係る費用について、次の理由により住宅手当の支給を受けていません。
＜理由（該当の項目に☑）＞
□無職であるため
(申請者)旧勤務先　　　   　　　 　　　　 退職日：　　　年　  月  　日
(配偶者)旧勤務先　　　   　　　 　　　　 退職日：　　　年　  月  　日
□自営業であるため	
【署名欄】	年　　　月　　　日	
	　　　　　　　印　（婚姻時の年齢：　　　　歳）　　　　　　		
	　　　　　　　　　　　　　印　（婚姻時の年齢：　　　　歳）