別記
様式第１号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
栗東市長　　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　氏　　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※申請者名義の口座に振り込みます）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※旧姓の口座は使用できません）
　　　
栗東市結婚新生活支援補助金交付申請書

栗東市結婚新生活支援補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
１婚姻届提出日	年　 　　　月   　　　日	
２交付申請に係る住宅に住民票を置いた日	申請者    　 年　 　月 　　日	配偶者 　  　 年　　月　　日	
３世帯の合計所得金額	申請者	所得額　　　　　 　　　　　　 円	所得額から年間奨学金返済額（課税証明書の期間に支払った額）を差し引いた世帯の合計所得金額

円	
		奨学金返済額   　　　　　　　 円		
	配偶者	所得額　　　　　 　　　　　　 円		
		奨学金返済額   　　　　　　　 円		
４事業内訳	住宅取得費	引き渡し日	年　　　　月　　　　日	
		契　約　金　額	円	
		領収書記載額【A】	円	
	住宅賃貸費	賃貸借契約期間の初日	年　　　　月　　　　日	
		家　　賃	円	
		敷　　金	円	
		礼　　金	円	
		共　益　費	円	
		仲 介 手 数 料	円	
		小　　　計【B】	円	
		住宅手当等受給額【C】	円	
	リフォーム	契約締結年月日	年　　　　月　　　　日	
		契　約　金　額	円	
		領収書記載額【D】	円	
	引越し	引 越 年 月 日	年　　　　月　　　　日	
		領収書記載額【E】	円	
	合計【F】
(A+B-C+D+E)	円	
５補助申請額
※【F】と限度額を比較し、低い方を記入
※１，０００円未満の端数切捨て	円	

６確認
※該当する項目にはレ点、該当しない項目には×を記入	申請者	□　私は、この補助制度に初めて申し込みます。
□　私は、栗東市税及び国民健康保険税を滞納していません。
□　私は、勤務先からの住宅手当分を控除して申請しています。
□　私は、生活保護による住宅扶助その他の公的制度による家賃補助を控除して申請しています。	
	配偶者	□　私は、この補助制度に初めて申し込みます。
□　私は、栗東市税及び国民健康保険税を滞納していません。
□　私は、勤務先からの住宅手当分を控除して申請しています。
□　私は、生活保護による住宅扶助その他の公的制度による家賃補助を控除して申請しています。	
７添付書類	⑴　振込先口座が特定できるものの写しと別紙（申請者の名義の口座に限る）
⑵　物件の取得に係る売買契約書又は工事請負契約書の写し、領収書その他の支払が確認できる書類の写し（住宅取得費用の補助金の交付を申請する場合に限る。）
⑶　物件の賃貸借契約書、領収書その他の支払が確認できる書類の写し（住宅賃貸費用の補助金の交付を申請する場合に限る。）
⑷　住宅手当支給証明書（別添１）（住宅賃貸費用の補助金の交付を申請する場合に限る。）
⑸　引越しに係る領収書その他の支払が確認できる書類の写し（引越費用の補助金の交付を申請する場合に限る。）
⑹　物件のリフォームに係る工事請負契約書又は請書の写し、領収書その他の支払が確認できる書類の写し並びにリフォーム工事の着手及び完了後の状況を示す写真（リフォーム費用の補助金の交付を申請する場合に限る。）
⑺　同意書兼誓約書（別添２）
⑻　婚姻届受理証明書又は婚姻後の戸籍謄本
⑼　住民票
⑽　令和７年度（令和６年分）の所得証明書
⑾　貸与型奨学金の返還額が確認できる書類（貸与型奨学金を返済している場合に限る。）
⑿　親世帯の住民票（加算額を請求する場合の証明として提出する場合に限る。）
⒀　親世帯の戸籍の全部事項証明書又は戸籍謄本（⑻の書類で確認ができず、加算額を請求する場合の証明として提出する場合に限る。）
⒁　中古住宅の建築年月日が分かる書類の写し（加算額を請求する場合の証明として提出する場合に限る）