様式第3号(第8条関係)

栗東市立ひだまりの家各施設使用料還付申請書

年　　月　　日　

　栗東市立ひだまりの家所長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　	氏名又は団体名及び代表者名	　	
電話番号　　　　　　　　　

　次により使用料の還付を受けたいので申請します。
使用場所	コミュニティホール　教養娯楽室　会議室　研修室　調理実習室
十里運動公園	
使用日時	　　　　年　　月　　日(　)　　時　　分から　　時　　分まで	
使用料	　	使用許可日	年　　月　　日	
還付申請理由	□第1号　天災、地変等により施設を使用できないとき。
　　　(規則第8条第2項第1号により、既納の使用料の全額)
□第2号　センターの管理上の都合により施設を利用できないとき。
　　　(規則第8条第2項第2号により、既納の使用料の全額)
□第3号　使用者が使用日の3日前までに使用許可の取消しを申し出たとき。
　　　(規則第8条第2項第3号により、既納の使用料の5割相当額)	
　以下は記入しないでください。
使用料還付決裁	所長	合議	担当	処理	還付決定額
円	
	　	　	　		還付年月日
年　　月　　日	
備考