別記様式第1号(第5条関係)

栗東市立ひだまりの家各施設使用許可申請書

年　　月　　日　
　栗東市立ひだまりの家所長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
	氏名又は団体名及び代表者名	　	
電話番号　　　　　　　　　

　栗東市立ひだまりの家を使用したいので次のとおり申請します。

使用場所	コミュニティホール　　教養娯楽室　　会議室　　研修室　　調理実習室
十里運動公園	
使用日時	(準備から後片付けまでを含みます。使用時間は24時間制で記入してください。)
　　　　年　　月　　日(　)　　時　　分から　　時　　分まで	
使用目的	　	予定人員	人	
使用料金	使用料

円	冷房・暖房加算料

円	その他加算料

円	合計

円	備考

	
その他必要事項	　	
　以下は記入しないでください。
使用許可決裁	所長	合議	担当	許可
不許可(理由)	
	　	　	　		
備考