様式第３号（第９条関係）

年　　　月　　　日

　栗東市長　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

栗東市防災士養成事業実績報告書

　　　　年　　　月　　　日付け栗　　　第　　　　　号にて交付の決定の通知があった栗東市防災士養成事業補助金について、栗東市防災士養成事業補助金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて次のとおり報告します。

記

１．	補助金の交付決定額　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　　円

２．	補助対象事業の終了日　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日

３．添付書類
（１）　防災士認証状、防災士証又は防災士資格取得試験合格通知書の写し
（２）　要綱第５条第１項に掲げる経費の支払いを証する書類の写し
（３）　その他市長が必要と認める書類