様式第５号（第１１条関係）

　　　年　　　月　　　日

　　栗東市長　　　　　　　　　　　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

栗東市防災士養成事業補助金交付請求書

　　　　　　年　　　月　　　日付けで補助金の額の確定通知のあった栗東市防災士養成事業補助金について、栗東市防災士養成事業補助金交付要綱第１１条の規定により請求します。

記

　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　　円

振込口座

金融機関名	　　　　　　　　銀行・農協　　　　　　　　　　　本店・支店
　　　　　　　　信金・信組　　　　　　　　　　　支所・出張所	
預金種別	　普通 ・ 当座	 ※○で囲んでください。	
口座番号		

口座名義人	フリガナ