別記
様式第１号（第５条関係）

栗東市赤ちゃんおむつ用品助成券支給申請書
年　　　月　　　日
栗東市長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　

栗東市赤ちゃんおむつ費用助成事業実施要綱第５条第１項の規定により、おむつ用品助成券の支給を受けたいので、下記の通り申請します。またこの申請に際し、私の世帯の住民基本台帳等、給付要件の確認のために必要な事項について栗東市担当課職員が閲覧することに同意します。

記
支給の対象となる乳児
住所	□	申請者に同じ
	
氏名		
出生日	　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日 生	
申請者との続柄		
（備考）　保護者が未成年後見人の場合は、未成年後見人であることが分かる書類を添付してください。