様式第24号(第16条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　介護保険負担限度額認定申請書
年　　　月　　　日　
（申請先）　栗東市長　様
　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費(滞在費)に係る負担限度額認定を申請します。
フリガナ
被保険者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	被保険者番号		
		個人番号		
生年月日	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生	
住所
	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先	
入所（院）した介護保険施設の所在地及び名称(※)	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先	
入所（院）年月日（※）		(※)介護保険施設に入所(院)していない場合及びショートステイを利用している場合は、記入不要です。	

配偶者の有無	有　　　・　　　無	左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記載不要です。	
配偶者に関する事項	フリガナ		
	氏名		
	生年月日		個人番号		
	住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先	
	本年1月1日現在の住所
(現住所と異なる場合)		
	課税状況	市町村民税　　　　　課税　　　　　　・　　　　　　非課税	

収入等に関する申告　	□	①生活保護受給者/②市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者	
	□	③市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が
年額８０.９万円以下です。(受給している年金に○して下さい。以下同じ。）
　※寡婦年金、寡夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。以下同じ。	
	□	④市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と【遺族年金※・ 障害年金】収入額、その他の合計所得金額の合計額が
年額８０.９万円を超え、１２０万円以下です。　	
	□	⑤市長村民税世帯非課税者であって
課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が
年額１２０万円を超えます。	
預貯金等に関する申告
※通帳等写しは
別　　　添	□	預貯金、有価証券等の金額の合計が②の方は１０００万円(夫婦は２０００万円)、③の方は６５０万円
（同１６５０万円）、④の方は５５０万円（同１５５０万円）、⑤の方は５００万円（同１５００万円）
以下です。
※第２号被保険者（４０歳以上６４歳以下）の場合、③～⑤の方は１０００万円（夫婦は２０００万円）以下です。	
	預貯金額	円	有価証券
(評価概算額)	円	その他
(現金・負債を含む)　	(　　　　　　　　　 )※
円 
※内容を記入してください	
申請者が被保険者本人の場合には、下記について記載は不要です。
　申請者氏名
　	連絡先(自宅・勤務先)	
　申請者住所
　 〒	本人との関係	
注意事項
　(1)　　この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
　(2)　　預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、そのすべてを記入し、通帳等の写しを添付してください。
　(3)　　書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
　(4)　　虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第1項の規定に基づき、支給された額及び最大2倍の加算金を返還していただくことがあります。