様式第３３号の２（第２２条関係）
　　　　　　　　　介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書
ﾌﾘｶﾞﾅ		保険者番号											
被保険者氏名		被保険者番号											
		個人番号		
生年月日		
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　　 ）	
介護(支援)度	要支援　　１　・　２　　要介護　　１　・　２　・　３　・　４　・　５	
福祉用具名
（種目名及び商品名）	製造業者名	販売業者	購入金額
円　	購入日	
				年　　月　　日	
				年　　月　　日	
				年　　月　　日	
				年　　月　　日	
1年以内に介護保険において購入した福祉用具があれば記入してください。		
栗東市長様
　　　　　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（予防）福祉用具購入費の支給を申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　年　　　 月　　　　 日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者（被保険者）　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　（　　　　　）　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　注意 ・この申請書の裏面に、領収書及びTAISコードの記載のある販売証明書を添付して下さい。

　　　居宅介護（予防）福祉用具購入費を下記の口座に振り込んで下さい。
	銀行
信用金庫
信用組合
農協		本店
支店
出張所	種目	口座番号	
				１　普通預金
２　当座預金
３　その他									
金融機関コード	支店コード										
																		
　　　ﾌﾘｶﾞﾅ		
口座名義人（被保険者）		
（申請者と口座名義人が相違する場合には、裏面の委任状の記入をお願い致します。)

この欄は記入しないで下さい。	支給決定額		円		

委任状

年　　　　月　　　　日　　　　　　
栗東市長様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

被保険者氏名　　　　　　　　　　　　印　　　　　 

　私は、次の者を代理人と定め、介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費の請求及び受領を委任します。

記
　　住所

　　氏名