様式第３５号（第２３条関係）

介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費事前承認申請書（受領委任払い用）

ﾌﾘｶﾞﾅ		保険者番号											
被保険者氏名		被保険者番号											
		個人番号		
生年月日		
住所	〒　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　　　）	
介護(支援)度	要支援　　１　・　２　　要介護　	１・２・３・４・５	
福祉用具名
（種目名及び商品名）	製造業者名	販売業者	見積金額
　　　　円	購入予定日	
				年　　月　　日	
				年　　月　　日	
				年　　月　　日	
				年　　月　　日	
1年以内に介護保険において購入した福祉用具があれば記入してください。		
福祉用具が必要な理由	裏面記載	
栗東市長様

 　　　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（予防）福祉用具購入費の事前承認を申請します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　　日

　　　住所

　　申請者（被保険者）　　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　　　　）

　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	

注意	・この申請書の裏面に、福祉用具のパンフレット及び見積書を添付して下さい。
・「福祉用具が必要な理由等」については、個々の用具ごとに裏面に記載してください。
　欄内に記載が困難な場合は、別紙に記載して下さい。	

この欄は記入しないで下さい。		承認　・　不承認			

福祉用具が必要な理由
本人の状況
（身体的、ＡＤＬ等生活状況も含む）

購入することによる日常生活での改善点	
理由書の記入者