様式第３６号（第２３条関係）

介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）

ﾌﾘｶﾞﾅ		保険者番号											
被保険者氏名		被保険者番号											
		個人番号		
生年月日		
住所	〒　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　　　）	
介護(支援)度	要支援　　１　・　２　　要介護　	１・２・３・４・５	
福祉用具名
（種目名及び商品名）	製造業者名	販売業者	購入金額
　　　　円	購入日	
				年　　月　　日	
				年　　月　　日	
				年　　月　　日	
				年　　月　　日	
1年以内に介護保険において購入した福祉用具があれば記入してください。		
事前承認申請の有無	有	
栗東市長様

 　　　　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（予防）福祉用具購入費の支給を申請します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　　日

　　　住所

　　申請者（被保険者）　　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　　　　）

　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	

注意	・この申請書の裏面に、自己負担分の領収書及びTAISコードの記載のある販売証明書、介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費請求書・代理受領委任状を添付してください。		

この欄は記入しないで下さい。	支給決定額		円