様式第４０号（第２４条関係）
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書
ﾌﾘｶﾞﾅ

被保険者氏名		保険者番号								
										
		被保険者番号		
		個 人 番 号		
生　年　月　日		
住　　　　　所	〒　　　－　　　　　　　　

電話番号　　　　（　　　　）　　　　　　　　　	
住宅の所有者	〒　　　　－

住所：

氏名：
本人との関係（　　　　　　）	認定	要支援１・２

要介護１・２・３・４・５	
改修の内容・
箇所及び規模		業者名		
		着工日	　年　　月　　日	
		完成日	　　年　　月　　日	
改　修　費　用	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（限度額を超えるときは限度額）	
栗 東 市 長　様
上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（予防）住宅改修費の支給を申請します。

　　　年　　　月　　　日

申請者（被保険者）住 所  

申請者（被保険者）氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　（　　　　）　　　　　　　	
添付書類　　□　領収書　　□　改修後の写真（日付入り）
居宅介護（支援）住宅改修費を下記の口座に振り込んでください。
（申請者と口座名義人が相違する場合は、裏面の委任状のご記入をお願いします）	
銀行
信用金庫
信用組合
農協	本店
支店
出張所	種目	口　　座　　番　　号	
		１普通預金
２当座預金
３その他								
金融機関コード	店舗コード									
															
ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義人		
		
※保険者記入欄（記入しないでください）	
算定式	Ａ　支給限度基準額
Ｂ　過去に支給済の支給対象額総額
Ｃ　Ａ－Ｂ
Ｄ　今回の支給対象額
Ｅ　Ｃ又はＤの少ない方の額×給付率（　　　％）	円
円
円
円
円	支給決定額	
			円	

委　任　状

　　　　年　　　月　　　日

栗　東　市　長　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被保険者氏名　　　　　　　　　　　　　　印
　

私は、次の者を代理人と定め、介護保険居宅介護（予防）住宅改修費の請求及び受領を
委任します。
記
代理人住所		
代理人氏名