様式第４１号（第２５条関係）
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費事前承認申請書（受領委任払い用）
ﾌﾘｶﾞﾅ

被保険者氏名	
	保険者番号								
										
		被保険者番号	

	

	

	
	
		個人番号	
	
生　年　月　日	　　　年　　　月　　　日生	
住　　　　　所	〒　　　－　　　　　　　　　　　

　　電話番号　　　　（　　　　）　　　　　　	
住宅の所有者	〒　　　　－

住所：

氏名：
本人との関係（　　　　　　）	認定	要支援１・２

要介護１・２・３・４・５	
改修の内容・
箇所及び規模		業者名		
		着工予定日	　　年　　月　　日	
		完成予定日	　年　　月　　日	
改　修　費　用	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（限度額を超えるときは限度額）	
栗 東 市 長　様

上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（予防）住宅改修費支給にかかる工事に対し
事前承認を受けたいので申請します。

　　　年　　　月　　　日

申請者（被保険者）住 所  　

申請者（被保険者）氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　　　）　　　　　　　　　　　	

・	添付書類　　　□理由書　□見積(内訳)書 　□見取図　□改修場所の写真（日付入り）
・改修を行う住宅の所有者が当該被保険者でない場合は、裏面の承諾書に記入してください。
リハビリ専門職の確認	
事業所名（病院名）	
担当者名	
確認日	

	

	
※保険者記入欄（記入しないでください）	
算定式	Ａ　支給限度基準額
Ｂ　過去に支給済の支給対象額総額
Ｃ　Ａ－Ｂ
Ｄ　今回の支給対象額
ＥＣ又はＤの少ない方の額×給付率（　　　％）	円
円
円
円
円	支給予定額	

　　　　　　　　　円	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

住宅改修　承諾書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（住宅の所有者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　

私は、下記表示の住宅について（被保険者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　が
　「介護保険居宅介護（予防）住宅改修　事前承認申請書」の住宅改修を行うことを承諾します。

　　住宅改修を行う住宅（所在地）	
	　　　　	
		
　　　

〔 介護支援専門員 確 認 欄 〕
 
□　住宅改修の工事価格は、住宅改修事業者の裁量によるほか、技術・施工水準のばらつきが大きいことから、
複数の住宅改修事業者から見積もりを取り、被保険者が適切な改修を選択することができる旨を、本人、
家族に説明しましたか。

見積もり業者（相見積もりを行った場合）
・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　
・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　
・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円