様式第１号

受付番号		

介護保険法第115条の32第２項（整備）または第４項
（区分の変更）に基づく業務管理体制に係る届出書

年　　月　　日　
（宛先）
栗東市長
事業者　名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　㊞

このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。
	事業者（法人）番号																		
１　届出の内容	
	(1)　法第115条の32第２項関係（整備）	
	(2)　法第115条の32第４項関係（区分の変更）	
２　　　　事　　　　業　　　　者	フリガナ
名　　　　　称		
			
	住　　　　　所
（主たる事務所
の所在地）　　	（郵便番号　　－　　　　）
都道　　　　　郡　市
府県　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
	連　　絡　　先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	法 人 の 種 別		
	代表者の職名・
氏名・生年月日	職名		フリガナ		生年月日	年　 月　 日	
				氏　　名				
	代表者の住所	（郵便番号　　－　　　　）
都道　　　　　郡　市
府県　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
３　事業所名称等および所在地	事業所名称	指定（許可）年月日	介護保険事業所番号
（医療機関等コード）	所　　在　　地	
	計　　カ所				
４　介護保険法施行規則第140条の40第１項第
２号から第４号までの規定に基づく届出事項	第２号	法令遵守責任者の氏名（フリガナ）	生　　年　　月　　日	
				
	第３号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
	
	第４号	業務執行の状況の監査の方法の概要
	
５区分変更	区分変更前行政機関名称、担当部（局）課		
	事業者（法人）番号																			
	区分変更の理由		
	区分変更後行政機関名称、担当部（局）課		
	区分変更日	年　　　　月　　　　日	
注　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とします。
（別紙）
記入要領
１　共通事項
(1)　新規に業務管理体制を整備した事業者および業務管理体制を届け出た後、事業所または施設（以下「事業所等」という。）の指定、廃止等に伴い、事業展開地域の変更により、届出先区分の変更が生じた事業者は、この様式を用いて関係行政機関に届け出ること。
(2)　受付番号および事業者（法人）番号には記入しないこと。
(3)　事業者の名称、住所、法人の種別、代表者の職名、代表者の住所等は、登記内容等と一致すること。
(4)　「１　届出の内容」
ア　新規に業務管理体制を整備し届け出る場合は、(1)法第115条の32第２項関係の（整備）に○を付けること。
イ　届出先区分の変更が生じた場合、(2)法第115条の32第４項関係の（区分の変更）に○を付けること。なお、届出先区分の変更が生じた事業者は、区分変更前と区分変更後の行政機関にそれぞれ届け出ること。
事業所等の展開に応じた届出先行政機関
届　　　　出　　　　先　　　　区　　　　分	届　　出　　先	
指定等を受けている事業所等が３以上の地方厚生局の管轄区域に所在する事業者	厚生労働省（本省）	
指定等を受けている事業所等が２以上の都道府県の区域に所在し、かつ、２以下の地方厚生局の管轄区域に所在する事業者	事業者の主たる事務所の所在地の都道府県	
地域密着型サービス（総合事業を含む。）のみを行う事業者で、指定等を受けている全ての事業所等が栗東市内に所在する事業者	栗東市	
上記以外の事業者	指定を受けている事業所等の所在地の都道府県	
２　新規に業務管理体制を整備した事業者（法第115条の32第２項（整備）関係）
(1)　「２　事業者」の「法人の種別」には、届出者が法人である場合に、営利法人、社会福祉法人、医療法人、一般社団法人、特定非営利活動法人等の区別を記入すること。
(2)　「３　事業所名称等および所在地」についてはみなし事業所を除いた事業所等を記入し、「事情所名称」欄に事業所等の合計の数を記入すること。書ききれない場合は、記入を省略し別添資料として添付して差し支えないこと（既存資料の写しおよび両面印刷も可とする。）。
(3)　「４　介護保険法施行規則第140条の40第１項第２号から第４号までの規定に基づく届出事項」
ア　事業所等数に応じ整備する業務管理体制について、該当するすべての番号に○を付けること。
イ　第２号についてはその氏名（フリガナ）および生年月日を記入すること。
ウ　第３号および第４号を届け出る場合は、別添資料の添付により行うこと（既存資料の写しおよび両面印刷も可とする。）。
事業所等数に応じて整備する業務管理体制
	事　　　業　　　所　　　等　　　数	
	20未満	20以上100未満	100以上	
第２号	○	○	○	
第３号	×	○	○	
第４号	×	×	○	
第２号　法令遵守責任者の氏名および生年月日
第３号　業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
第４号　業務執行の状況の監査の方法の概要
(4)　「５　区分変更」は、区分変更のあった場合に記入するため、新規に業務管理体制を整備した事業者は、記入する必要はないこと。
３　業務管理体制を届け出た後、事業所等の指定、廃止等に伴い、事業展開地域の変更により、届出先区分の変更が生じた事業者（法第115条の32第４項（区分の変更）関係）
(1)　事業所等の指定、廃止等により、届出先区分に変更があった事業者は、区分変更前および区分変更後の行政機関にそれぞれ届け出ること。
..
(2)　区分変更前行政機関への届出「１　届出の内容」の「(2)　法第115条の32第４項関係」のほか「５　区分変更」に記入すること。
(3)　区分変更後行政機関への届出「１　届出の内容」、「２　事業者」、「３　事業所名称等および所在地」、「４　介護保険法施行規則第140条の40第１項第２号から第４号までの規定に基づく届出事項」および「５　区分変更」について上記記入要領に基づいて記入すること。なお、届出先区分の変更に併せて、整備する業務管理体制の内容が変更された場合も、この様式を用いて届け出ること。
(4)　「５　区分変更」
ア　「事業者（法人）番号」には、区分変更前行政機関が付番した番号を記入すること。
イ　「区分変更の理由」には、その理由を具体的に記入すること。書ききれない場合は、記入を省略し別添資料を添付して差し支えないこと（既存の資料の写しおよび両面印刷も可とする。）。
ウ　「区分変更日」は、事業所等の新規指定、廃止等により区分が変更された日を記入すること。