様式第３号（第７条関係）

栗東市認知症高齢者等個人賠償責任保険　変更、廃止届

年　　月　　日
栗東市長　宛
申請者　住所

氏名　　　　　　　 　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 被保険者との続柄（　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   電話番号

　私は、次のとおり申請内容の変更、保険の廃止を届け出ます。

届出区分	①申請内容の変更　・　②保険の廃止	

【被保険者名】
		
性別	男　・　女	
生年月日	　　　年　　　月　　　日	
変更の理由		

①【申請内容変更】申請内容の変更があった場合のみ記入

【被保険者名】
		
住所	栗東市	
電話番号		
特記事項		

②【保険の廃止】保険を廃止する場合のみ記入

廃止理由	□栗東市認知症高齢者等事前登録事業実施要綱の登録取り消し
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）