別記様式(第4条関係)

要介護認定等に関する情報提供申請書

年　　月　　日　　
栗東市長　様

　私は、下記により介護保険の被保険者に係る要介護認定等に関する資料について提供されるよう申請します。
　なお、資料の提供を受けた際は、裏面記載の遵守事項を守り、私の責任において適正に管理することを約します。
申請者氏名	　　	
住所(所在地)	　	
被保険者(本人)との関係	　□　本人　　　□　親族(　　　　　　　　　　　)
　□　居宅介護支援事業者　　　□　介護保険施設
　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
被保険者	被保険者番号	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　	電話番号	        (      )	
	住所	　
　　	
提供資料	□　認定調査票(概況調査・基本調査)
□　特記事項
□　主治医意見書	

□被保険者(本人)同意欄(認定申請書の同意欄に署名・押印のある場合は不要)

　私は、上記の申請者が私にとってどのような関係であるかを次により証するとともに、栗東市が保有する私の要介護認定等に関する資料(提供資料欄の記載分)について、申請者に提供することを同意します。
被保険者(本人)署名　　　　　　　　　　　　　 　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（注）署名を記名・押印に代えることができます。

　	金額	受領人	受領日	身分証等確認	確認職員	
	￥	　	／	　	　	

遵守事項	

1　私は、提供を受けた資料に係る被保険者の情報(以下「被保険者情報」という。)又は被保険者の親族の情報(以下「親族情報」という。)を被保険者の介護サービス計画の作成以外の目的には使用しません。

2　私は、被保険者情報を被保険者の文書による同意を得ることなく被保険者以外の者に知らせ若しくは提供し、又は親族情報を親族の文書による同意を得ることなく当該親族以外の者に知らせ若しくは提供することはしません。

3　私は、私の従業者又は従業者であったものが、上記の1及び2に記した行為を行わないよう必要な措置を講じます。

4　私は、被保険者の同意を得ることなく、提供を受けた資料を介護サービスの作成以外の目的で複写し、又は複製しません。

5　私は、提供を受けた資料を厳重に管理し、紛失又は破損しないように適正な保管に努めるとともに、提供を受けた資料を紛失し又は破損した場合は、直ちに本人に連絡し、その指示に従い善処します。

6　私は、被保険者との居宅介護支援又は施設サービスの提供に係る契約期間が終了した場合、その他提供を受けた資料を所持する必要がなくなったときは、速やかに当該資料(複写し、又は複製したものを含む。)を被保険者に提出又は責任を持って破棄します。

7　私は、被保険者又は栗東市から提供された資料の提示又は提出若しくは返還を求められたときは、いつでもこれに応じます。

注)　上記の遵守事項に違反した場合は、今後の資料提供が受けられなくなる場合があります。