様式第２号（第５条関係）
年　　月　　日
栗東市長　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人又は事業所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（担当者氏名　　　　　　　　　　　　　）

勤務証明書

　下記の者は、証明日現在、（　介護支援専門員　・　介護職員　）として週２０時間以上の勤務を３月以上継続していることを証明します。
記
氏　　名		
生年月日	年　　月　　日	
勤務先住所		
勤務事業所名