様式第１号（第５条関係）
栗東市介護支援専門員等研修補助金交付申請書兼請求書

　栗東市介護支援専門員等研修補助金交付要綱第５条の規定により補助金の交付を申請し、請求します。
栗東市長　　　　　　様
申請日　　　　年　　月　　日
申請者・請求者	住　　所		
	氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
受講研修名		
受講料等	円　　	
修了年月日	年　　月　　日	
勤務先介護サービス事業所	所在地
事業所名	
他の公的給付金等の有無	有（　　　　　　　円）・　無	
補助金申請（請求）額	円　　	
添付書類
１　別表の補助対象研修等の受験料又は受講料の支払額が確認できる書類
２　別表の補助対象研修等を修了した証明書の写し
３　勤務証明書（別記様式第２号）
振

込

先	ゆうちょ銀行以外	　　　　　　　銀行・農協　　　　　　　本店
　　　　　　　組合　　　　　　　　　　支店・支所
　　　　　　　金庫　　　　　　　　　　出張所
　　　　　　（　　　　）　　　　　　　代理店	預金種別	
			普通・当座	
		口座番号								（右詰記入）	
	ゆうちょ銀行	通帳記号	通帳番号（右詰記入）	
							の									
	口座名義人（カナ）