様式第２号（第５条関係）

栗東市骨髄移植等の医療行為により定期予防接種抗体を失った者の
再接種に係る意見書

骨髄移植後等の医療行為により、接種済みの定期予防接種の抗体を失った下記の者について、この度、予防接種の再接種が可能な状態と認められると判断します。
なお、再接種の必要性及び副反応については十分に説明し、本人（保護者）より同意を得ています。
ふりがな	生年月日	保護者氏名※被接種者が成人の場合は、不要	
被接種者	　年　月　日		
住所	栗東市	
接種済みの定期予防接種の効果が期待できないと判断する理由及び治療の経過等	（主治医記入欄）疾病の名称、その他必要な情報を記入してください。

（疾病の名称）

（治療の経過）
①移植を受けた日　　　　　　　年　　　　　月　　　　日

②免疫抑制剤の使用状況

③その他特記事項

	
再接種を
行う
予防接種の
種類	□Hib感染症	初回(１回目・２回目・３回目)・追加	
	□小児用肺炎球菌	初回(１回目・２回目・３回目)・追加	
	□Ｂ型肝炎	１回目・２回目・３回目	
	□不活化ポリオ	初回(１回目・２回目・３回目)・追加	
	□五種混合(DPT-IPV-Hib)　　　　　　	初回(１回目・２回目・３回目)・追加	
	□三種混合(DPT混合)	初回(１回目・２回目・３回目)・追加	
	□二種混合(DT)	１回目　　２回目　　１期追加　　２期	
	□麻しん風しん混合(MR)　	１期・２期	
	□麻しん	１期・２期	
	□風しん	１期・２期	
	□水痘	１回目・２回目	
	□日本脳炎	１期初回(１回目・２回目)・１期追加・２期	
	□ヒトパピローマウイルス感染症	１回目・２回目・３回目	

接種予定医療機関	（主治医記入欄）

医療機関名

連絡先

紹介の有無　　（　　有　　・　　無　　）	
再接種が可能となった日	　　　　　年　　月　　日	

記載年月日：　　　　年　　　月　　　日

医療機関名

医療機関所在地

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　医師氏名