別記
様式第１号（第５条関係）

栗東市骨髄移植後等の予防接種再接種費用助成認定申請書
　　年　　月　　日
　　　　　栗東市長あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
本人との続柄　（　　　　）
電話番号
栗東市骨髄移植後等の予防接種再接種費用助成事業実施要綱第５条の規定により次のとおり申請します。
被接種者	住所	滋賀県栗東市	
	氏名	
（　男・女　）	生年月日	　年　　月　　日生	
	保護者氏名		電話番号		
再接種を行う予防接種
※いずれかに○をつけてください。	※該当する定期予防接種に○をしてください。	
	□Ｈｉｂ感染症	【１回目　　２回目　　３回目】　１期追加	
	□小児の肺炎球菌感染症	【１回目　　２回目　　３回目】　１期追加	
	□Ｂ  型  肝  炎	１回目　　２回目　　３回目	
	□不活化ポリオ		
	□四種混合(DPT-IPV混合)	【１回目　　２回目　　３回目】　　１期追加	
	□三種混合(DPT混合)	【１回目　　２回目　　３回目】　１期追加	
	□二種混合(DT混合)	１回目　　２回目　　１期追加　　２期	
	□麻しん風しん混合(MR)	１期　　　２期	
	□麻しん	１期　　　２期	
	□風しん	１期　　　２期	
	□水　　　　　　　　痘	１回目　　２回目	
	□日本脳炎	１回目　　２回目　　１期追加　　 ２期	
	□ヒトパピローマウイルス感染症	１回目　　２回目　　３回目	
接種予定
医療機関	(病院 医院 診療所 施設)	
接種予定日	　年　　　月　　　日　　　～　　　　年　　　月　　　日	
　※添付書類
　　・栗東市骨髄移植等の医療行為により定期予防接種抗体を失った者の再接種に係る意見書（別記様式第２号）
　　・定期予防接種の履歴が確認できるもの（母子健康手帳等）