別記様式第1号(第5条関係)
栗東市精神障害者障害者支援施設等通所交通費助成事業申請書兼請求書	
対象者氏名	　	生年月日	年　　月　　日　	
障害者支援施設等名称	　	
年　　月の通所日数	合計　　　　　　　 日	※支給決定額
（1日の通所交通費単価×通所日数＋定期券代）×1／2　(1円未満切捨て)＝

　

　　　　　　　　　　　円
	
通所交通費	1日の通所交通費
（往復単価）
※定期券を利用する場合は、その経路に係る費用を除く。	円		
	1箇月あたりの
定期券代
（定期券のコピーの提出をお願いします。）	1・3・6箇月定期券
（※いずれかに〇）

駅～　　　駅

円		
　上記のとおり通所した費用について助成を受けたいので、申請します。

　　　　　　　　申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　年　　月　　日
　栗東市長　様

申請者　住所　栗東市　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印　　	
振込口座	金融機関名	本支店名	口座番号	口座名義・フリガナ	
			普通・貯蓄・当座	　	

交通費及び通所実績証明書	
年月分	　年　　月	通所実績
(通所日は○印で囲ってください。)	
1日の通所交通費
(往　 復　 単　 価)
※定期券を利用する場合は、その経路に係る費用を除く。	円	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
		11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	
		21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	
1箇月あたりの定期代	円	31										
		通所日数　　　　日　　　　	
年　　月　　日　
　上記の通り相違ないことを証明します。

障害者支援施設等住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　  代表者氏名　　　　　　　　　　　印