別記
様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日
　　栗東市長　様
（申請者）
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号

栗東市資格取得支援補助金交付申請書

　　栗東市資格取得支援補助金交付要綱第６条第１項の規定により、当該補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

対象者の区分	□　求職者
	　□　非正規雇用者
（勤務先：　　　　　　　　　　　　　　）	
資格の名称		
	[資格の種類]　　国家資格　・　公的資格　・　民間資格	
資格取得年月日	年　　　　月　　　　日※合格が判明した日や免許等の交付日	
資格取得経費（Ａ）	※資格取得に要した受講・受験・登録料の合計

　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付申請額
（Ａ）×１／２	　　　　　　　　　　　　　，０００円（※千円未満切捨て、上限８万円）	
添付書類	□本人確認できるものの写し（運転免許証、マイナンバーカード等）
□資格等を取得したことが分かる書類の写し（資格証や合格証、免許証等）
□資格等を取得するために要した費用が分かる書類の写し（領収証等）
□市税に未納がないことが確認できる証明書
□求職者が申請する場合は、公共職業安定所が発行するハローワーク登録カードの写し
□非正規雇用者が申請する場合は、雇用契約書または労働条件通知書の写しなど、雇用形態が確認できる書類
□資格取得の合格が判明した日以後に正規雇用となった者が申請する場合は、資格取得時点で求職者又は非正規雇用者であったことが確認できる書類