様式第５号（第７条関係）
　年　　月　　日
栗東市長　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
住　所　
氏　名　
生年月日
　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先
電　話
Ｅ－ｍａｉｌ
　　　　　　　　　　　　　　　　　勤務先
所在地　　
名称（屋号）

栗東市奨学金返還支援補助金交付申請書兼実績報告書（　　　年度分）

標記の補助金の交付を受けたいので、栗東市奨学金返還支援補助金交付要綱第７条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
申請期間	　　　　年　　　月から　　　　年　　月まで	
奨学金返還実績（補助金の交付を申請する日の属する年の前年の１月１日から起算した１年間の実績を記入）	返還月	金額	返還月	金額	
	１月	円	７月	円	
	２月	円	８月	円	
	３月	円	９月	円	
	４月	円	１０月	円	
	５月	円	１１月	円	
	６月	円	１２月	円	
	返還額合計	円	

関係書類
⑴　奨学金貸与機関が発行する奨学金の貸与額及び返還計画を確認できる書類（初年度の申請時は除く。）
⑵　補助金の交付を申請する日の属する年の前年の１月１日から起算して１年間において、申請者が奨学金を返還した事実が確認できる書類
⑶　住民票の写し
⑷　勤務先に引き続き勤務していることを証する書類
⑸　市税に滞納がないことが証明できる書類
⑹　同意書兼誓約書
⑺　前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類