様式第６号（第７条関係）
同意書兼誓約書

栗東市奨学金返還支援補助金の交付の申請に関し、次に掲げる事項について同意し、及び誓約します。

同意事項
１　本補助金の交付に必要な範囲において、市が市税の納付状況、他の公的制度による補助金等の受給状況等について市関係各課に照会すること及び住民基本台帳を閲覧することについて同意します。
２　本補助金の交付に必要な範囲において、申請者が住所を有する栗東市以外の他の市区町村（当該他市区町村を包括する都道府県を含む。）におけるこの補助金と同様の趣旨による給付の有無を確認する必要があるときは、栗東市長が当該他市区町村へ照会することに同意します。

誓約事項
１　申請要件を満たしています。虚偽が判明した場合は、補助金を栗東市に返還します。
２　補助金の交付決定を受けた日の属する年度の翌年度の初日から起算して１年間継続して栗東市内に居住する意思があります。
３　栗東市から検査、報告又は是正のための措置の求めがあった場合は、これに応じます。
４　私は、暴力団員等ではありません。

　年　　月　　日
栗東市長　宛

署　　名