様式第９号（第９条関係）
　年　　月　　日

栗東市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　印

栗東市奨学金返還支援補助金交付請求書

年　　月　　日付け　　　第　　　号で補助金の額の確定の通知があった栗東市奨学金返還支援補助金を下記のとおり交付されるよう、栗東市奨学金返還支援補助金交付要綱第９条の規定により請求します。

記

請求額　　　　　　　　　　　　　円

振込先
金融機関名		本（支）店名		
口座種別	普通　　　・　　　当座	
口座番号		
（フリガナ）		
口座名義人		

※振込先口座は、申請者名義の口座としてください。
　口座番号が確認できるものを添付してください。