様式第5号(第9条関係)

　	栗東市自治会みんなの広場等設置事業補助金実績報告書	　	

　　　　　年度において栗東市自治会みんなの広場等設置事業を完了しましたので、その実績を報告します。

　　　　　年　　月　　日

自治会名　　　　　　　　　　　　
会長　　　　　　　　　　印　

　　栗東市長　　　　様
事業名	　　1整備　　2改善　　3用地取得　　4用地借用	
施設名	　	
用地面積	　　　　　　実測　　　　　　　　　　　　㎡	
設置目的及び効果	　	
備考	　	
添付書類
　1　事業費精算書
　2　支払金に係る領収書の写し
　3　現況写真(改善事業)