別記様式第1号(第4条関係)

年　　月　　日　　

栗東市自治会みんなの広場等設置事業計画協議書

自治会名　　　　　　　　　　　　
会長　　　　　　　　　　印　

　栗東市長　　　　様
事業名	　　1整備　　2改善　　3用地取得　　4用地借用	
施設名	　	
設置場所	　	
計画面積	　	
用地の所有関係	　	
事業開始予定	　	
広場の内容	　	
事業内容	造成	　	
	排水	　	
	フェンス	　	
	その他	　	
その他	
総事業費　　　　　　補助率　　　　補助額
　　　　　円　×　　１/２　　＝　　　　　　(補助上限額35万円※)	
添付資料　□見積書
　　　　　□配置図
　　　　　□位置図
　　　　　□現況写真
※予算の制約上、申請件数が予算枠を上回った場合には、ご希望に添えないことがございます。