様式第３号（第３条関係）
　　年　　月　　日 

栗東市長　宛
住　　所　　　　　　　　　　　　 
氏　　名　　　　　　　　　　　 
電話番号　　　　　　　　　　　　 

りっとう空き家バンク登録申込書

りっとう空き家バンク運用要綱（以下「要綱」という。）に定める制度の趣旨等を理解し、要綱第３条第１項の規定により、次のとおり空き家バンクへの登録を申し込みます。

１　契約交渉については、交渉に関わる全てについて、既に私が契約している業者で行います。ただし、私の契約している業者がない場合に限り、契約交渉については、交渉に関わる全てについて、栗東市が紹介する団体又は空家等対策協議会に所属する宅地建物取引士へ媒介又は代理を依頼します。
２　栗東市が紹介する団体又は空家等対策協議会員に所属する宅地建物取引士へりっとう空き家バンク登録カードに記載する情報の提供を行うことを承諾します。
３　栗東市が行う業務を外部団体へ委託し、委託先が前情報を扱うことを承諾します。
４　空家の登録申込み等に際し、栗東市が滋賀県警察本部に照会を行うことに同意いたします。
５　登録内容は、別紙りっとう空き家バンク登録カード（別記様式第４号）に記載したとおりです。
６　要綱第５条に規定する登録の抹消がなされた場合、異議申し立ていたしません。
（注）
(1)　栗東市では、空家情報の提供を行いますが、登録所有者と利用登録者間で行う物件の売買もしくは賃貸に関する交渉及び契約に関しての媒介又は代理行為は行いません。媒介又は代理行為は、栗東市と協定を締結する団体の会員と媒介又は代理契約を締結の上、会員が行います。
(2)　媒介又は代理契約締結後は、その写しを栗東市に提出してください。
(3)　宅地建物取引業者の媒介又は代理行為には、宅地建物取引業法の規定に基づく報酬が必要となります。(4)　申し込みされた個人情報は、栗東市個人情報保護条例（平成１６年条例第２９号）の規定の趣旨に基づき、本事業の目的以外には利用いたしません。

様式第４号（第３条関係）
りっとう空き家バンク登録カード（空家等所有者用）

太枠内は非公開情報

裏面もご覧ください。

その1	登録番号		分　類	□賃貸希望	□売却希望	
登録者

建物の
□所有者
□管理者	住　所	〒
	
	ふりがな
氏　名		
	生年月日	年　　　月　　　日	
連絡先	住　所	〒
	
	ふりがな
氏　名		登録者
との関係	□本人
□その他（　　　　　　　）	
	電　話		ＦＡＸ		
	Ｅメール		
所有権	土地	□本人　　□その他（氏名　　　　　　　登録者との関係　　　　　　　　　）	
	家屋	□本人　　□その他（氏名　　　　　　　登録者との関係　　　　　　　　　）	
	登記状況	□登記済　　　　□手続き中　　　　□未登記	
	
物件概要	建物の住所	栗東市	
	空き家年数	　　　　　　　　　　　　　　年	
	土地面積	㎡（　　　　坪）	築年数	年建築（築　　年）	
	改修の有無	□実施済　　　　　　　□未実施	
		（実施箇所・年）	
	面　積	構　造	修繕の要否	修繕の費用負担	
	１階	　　　　㎡	□木造
□軽量鉄骨造
□鉄筋コンクリート造
□その他（　　　）	□修繕は不要
□多少の修繕必要
□大幅な修繕必要
□現在修繕中	□所有者負担
□入居者負担
□その他（　　　）	
		（　　 坪）				
	２階	　　　　㎡				
		（　 　坪）				
設備状況	電気	□引き込み済　□その他	風呂	□給湯式　□バランス窯
□その他	
	ガス	□プロパン　　□都市ガス			
				□灯油 　□電気 　□ガス	
	水道	□上水道　　　□井戸
□その他			
			駐車場	□有（　　　台）　□無	
	下水道	□下水道　　　□浄化槽
□その他			
	トイレ	□洋式　　　　□和式	庭	
□有　　　　　　　□無
	
		□水洗　　　　□汲み取り			
希望価格	□賃料　　　　　　　　万円／月　　　　□売却　　　　　　　　　　　万円	
賃貸条件	契約期間	　　　　　　　　ヵ月	
	原状回復	□必要　　　□不必要　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　）	

都市計画法	区域区分	□市街化区域
□市街化調整区域	用途地域		
	地目		建ぺい率	％	容積率	％	
交　通	電車	ＪＲ　　　　　　　　　　　　　　　　駅　　　　徒歩　　　　　分	
	バス	線　　　　　　　バス停　　徒歩　　　　　分	
周辺の主要施設等への距離	スーパー	ｋｍ	幼・保育園	ｋｍ	
	病院	ｋｍ	小学校	ｋｍ	
	消防署	ｋｍ	中学校	ｋｍ	
	警察	ｋｍ	市役所	ｋｍ	
	
自治会
情報	（自治会の特徴やおすすめのお店、施設など）

ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ
ﾀｲﾄﾙ等	（ホームページのタイトル）

（所有者のひとこと）

その他・
特記事項	（権利関係等の問題点、こういう人に使ってほしいなどの希望など）

受付日	　年　　月　　日	データ
有効期限	　年　　月　　日	
現地確認日	　年　　月　　日	登録抹消日	　年　　月　　日	
				
登録日	　年　　月　　日	契約成立日	　年　　月　　日	
				
担当宅地建物取引業者		免許番号		
				
住所		電話		
				
注意：非公開情報以外の情報は、ホームページ等で公開されます。

その２
間取り
建物１階

建物２階

建物その他	

その３
地図
〇記入については、目印となる建物、道路、河川等の名称も併せて記入して下さい。	

その４
写真
外観１	外観２	
		
周辺１	周辺２	
		
内観１	内観２