様式第１１号（第６条関係）
年　　月　　日

栗東市長　宛

　　　　　　　　　　　利用希望者　氏名

りっとう空き家バンク利用登録申込書

りっとう空き家バンクを利用したいので、りっとう空き家バンク運用要綱（以下「要綱」という。）第６条第１項の規定により、りっとう空き家バンク利用登録を申し込みます。

記

１　契約交渉については、交渉に関わる全てについて、権利者等の契約している業者又は、栗東市が紹介する団体又は空家等対策協議会員に所属する宅地建物取引士へ依頼します。
２　栗東市が紹介する団体又は空家等対策協議会員に所属する宅地建物取引士へりっとう空き家バンク利用登録カードに記載する情報の提供を行うことを承諾します。
３　栗東市が行う業務を外部団体へ委託し、委託先が前情報を扱うことを承諾します。
４　りっとう空き家バンク利用の申込みに際し、栗東市が滋賀県警察本部に照会を行うことに同意いたします。
５　登録内容は、別紙りっとう空き家バンク利用登録カード（別記様式第１３号）に記載したとおりです。
６　要綱第８条に規定する利用登録の抹消がなされた場合、異議申し立ていたしません。
（注）
(1)　栗東市では、情報の紹介や必要な連絡調整等を行いますが、「登録所有者」と「利用登録者」間で行う物件の賃貸借・売買に関する交渉及び契約には直接関与しません。そのため、交渉及び契約については、登録所有者が物件の媒介又は代理契約を締結している宅地建物取引業者により行われます。なお、宅地建物取引業者の媒介には、法律で定められる手数料が必要となります。
(2)　申込みされた個人情報は、栗東市個人情報保護条例（平成１６年条例第２９号）の規定の趣旨に基づき、本事業の目的以外には利用いたしません。

様式第１２号（第６条関係）

誓　　約　　書

栗東市長　様

　私は、りっとう空き家バンクの利用登録の申込みにあたり、りっとう空き家バンク運用要綱（以下「要綱」という。）に定める趣旨等を理解したうえで、申込みをいたします。
　また、申込書記載事項に偽りはなく、要綱第６条第２項に規定する要件を遵守するとともに、要綱第８条に規定する利用登録の抹消がなされた場合にも異議を申し立てないことを誓約します。
　なお、りっとう空き家バンクへの申請を通じて得られた情報については、私自身が利用目的に従って利用し、決して他の目的で使うことはありません。

　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　

様式第１３号（第６条関係）
りっとう空き家バンク利用登録カード（移住・利活用希望者用）

太枠内は非公開情報

裏面もご覧ください。

	登録番号		
登録者

登録団体	住　所	〒
	
	ふりがな
氏　名
団体名	

	ふりがな
代表者
氏　名	※団体の場合のみ

	生年月日	年　　　　　月　　　　　日	
	電　話		ＦＡＸ		
	Ｅメール		
	
団体での登録を希望される場合のみご記入ください	
団体の
メンバー数	　　　　　　　　　　人	
種　別	□自治会・まちづくり団体等　　　□大学・研究室　　　□企業　　　□NPO団体
□社会福祉法人　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
活動概要	（活動内容などをご記入ください）

活動実績	（これまでの活動実績などがあれば内容等をご記入ください）

	
利活用に関する意向	
利活用時期	□すぐにでも利活用したい　　　□今後利活用を考えている
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  ）	
利活用目的	【希望するテーマ】
□住まい　　　□子育て支援　　　□障がい者支援　　　□高齢者支援
□地域交流　　□芸術活動　　　　□生涯学習・講座　　□商工・観光
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

【希望する使い方】
□住宅　　　　□シェアハウス　　□保育・学童保育　　□グループホーム
□交流拠点　　□ワークスペース　　  □ギャラリー　　　　□イベントスペース
□事務所等　　□カフェ・食堂　　□観光・地域拠点
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
希望物件	利用単位	□一棟全体　□部分のみでも可　□その他（　　　　　　　　　　　）	
	その他
希望条件	（庭・駐車場、その他希望する設備などがあればご記入ください）	
希望する
地域	□あり　　　　□特になし	
	（具体的にご記入ください）	
希望する
契約形態	□購入　　　□賃貸　　　□譲渡　　　□その他（　　　　　　　　　　　）	
希望する
利用期間	□あり　　　　□特になし	
	（具体的にご記入ください）	
希望する
購入額・
賃料	□あり　　　　□特になし	
	（目安となる金額をご記入ください）
購入額：約（　　　　　　　　　　　　　　　　　）円
賃　料：約（　　　　　　　　　　　　　　　　　）円/月	
その他・
特記事項		

受付日	　年　　月　　日	データ
有効期限	　年　　月　　日	
現地確認日	　年　　月　　日	登録抹消日	　年　　月　　日	
				
登録日	　年　　月　　日	契約成立日	　年　　月　　日	
				
注意：非公開情報以外の情報は、ホームページ等で公開されます。