（表）
別記様式第１号（第７条関係）
年　　月　　日
　栗東市長　　　　様
申　請　者
　　　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

栗東市木造住宅耐震改修事業補助金交付申請書

　私は、耐震改修工事を下記のとおり実施しますので、栗東市木造住宅耐震改修事業補助金交付要綱に定める対象建築物及び事業対象者であることを確認するために、栗東市が住民基本台帳、建築確認申請等について照合を行うことに同意の上、同要綱第７条の規定により補助金の交付を申請します。

記

住宅の所在地		
住宅の種類	専用住宅・（　　　　　）併用住宅・共同住宅・長屋住宅	
建築年次	年　　月	
総合評点	　	階数・延床面積	階建て
延床面積　　　　　　m２	
併用住宅の住宅以外の面積	m２	
住宅所有者		
居住者承諾
（賃貸・共同・長屋住宅の場合）	居住世帯数（　　　）　　承諾（有・無）	
改修実施期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
（注）
１　不要な個所は、＝線で抹消すること。
２　耐震診断総合判定書が栗東市木造住宅耐震診断員派遣事業による耐震診断判定結果報告書である場合は、建築時期のわかる書類の写しの添付を省略できる。

（裏）
耐震改修等実施建築物概要書
耐震診断	ア　滋賀県木造住宅耐震診断マニュアルによるもの
イ　(一財)日本建築防災協会「木造住宅の耐震診断と補強方法」によるもの
ウ　その他市長が認めるもの（　　　　　　　　　　　　　　）	
耐震診断者	氏名
・滋賀県木造住宅耐震診断員：登録番号　第　　　号
・（　　　　　　）建築士　　　（　　　　　）登録第　　　　号
建築士事務所名
（　　　　　　）建築士事務所登録第　　　　号	
設計者	氏名
・滋賀県木造住宅耐震改修工事事業者　登録第　　　号
・（　　　　　　）建築士　　　（　　　　　）登録第　　　　号
建築士事務所名
（　　　　　　）建築士事務所登録第　　　　号
・事務所所在地（市内・市外）	
改修前総合評点	　	改修後総合評点	　	
改修工事施工者	施工者名　　　　　
滋賀県木造住宅耐震改修工事事業者　登録第　 　　号
事務所所在地（市内・市外）	
改修工事内容	・耐震改修工事
・リフォーム工事（補助対象外）	
工事に要する経費	耐震改修工事費　　　　　　　　　　　　　千円
耐震改修工事の設計監理費　　　　　　　　　千円
　　　　　合計補助対象工事費　　　　　　　　　　　千円	
びわ湖材利用の有無	利用の有無　（　有・無　）
利用する場合の数量　　　　　　　　㎥	
その他利用する
助成制度	・主要道路沿い耐震改修割増事業　　（・補助対象　・補助対象外）
・高齢者世帯耐震改修割増事業　　　（・補助対象　・補助対象外）
・市内事業者割増事業　　　　　　　（・補助対象　・補助対象外）
・避難経路バリアフリー化割増事業　（・補助対象　・補助対象外）
・避難経路バリアフリー化改修工事費（　　　　　　　　　　千円）
・子育て世帯割増事業　　　　　　　（・補助対象　・補助対象外）
・内覧会開催割増事業　　　　　　　（・補助対象　・補助対象外）	
添付書類	共通	・耐震診断書（写し）
・設計図書（写し）
・補強計画書（写し）
・木造住宅耐震判定評価書（時刻歴応答計算による耐震診断又は上部構造評点を行った場合）
・見積書（写し）（耐震改修工事費及び耐震改修工事費の設計監理費）	
	県産材利用耐震改修モデル事業費補助金	・利用数量及び利用木材がびわ湖材であることがわかる書類の写し	
	高齢者世帯耐震改修割増事業費補助金	・世帯全員の住民票記載事項証明書	
	子育て世帯耐震改修割増事業費補助金		
	市内事業者割増事業費補助金	・市内事業所に所属する設計者であることを証明する書類及び市内に本店を有する施工者であることを証明する書類	
	避難経路バリアフリー化改修割増事業費補助金	・段差解消等の改修工事に関する設計図書及び工事費内訳明細書（段差解消等の改修工事のみの内訳）