様式第8号(第12条関係)
年　　月　　日

　栗東市長　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

栗東市木造住宅耐震改修事業補助金支払請求書

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で額の確定通知があった上記補助金を支払われるよう、栗東市木造住宅耐震改修事業補助金交付要綱第12条の規定により請求します。

記

金　　　　　　　　　　　　　　　円

 補助金の振込口座
金融機関名		支店	
預金種別	普通　・当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義人