様式第６号（第１１条関係）
栗東市指定下水道工事店更新登録申請書

年　　月　　日　　
　栗東市長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
　申請者　名称　　　　　　　　　　　印　
代表者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　
　栗東市指定下水道工事店規則第１１条の規定により、指定の更新をしたく次のとおり申請します。
登録番号	　	第　　　　　号	

ふりがな
責任技術者名	住所	登録番号	
　	　	第　　　　　号	
　	　	第　　　　　号	
　	　	第　　　　　号	
　	　	第　　　　　号	
　	　	第　　　　　号	
　	　	第　　　　　号	
　	　	第　　　　　号	
添付書類　１　次のいずれにも該当しないことを誓約する書類
　　　　　　ア　破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
　　　　　　イ　精神の機能の障害により排水設備等の新設等の工事の事業を適正に営む
に当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者
ウ　法人であって、その役員のうちに上記ア、イのいずれかに該当する者があるもの
　　　　　２　　前期指定期間中の排水設備工事経歴書
　　　　　　　（令和６年４月以降の工事で、それ以後に市指定下水道工事店に登録した業者は、登録後以後を記載すること）
　　　　　３　　責任技術者証の写し
　　　　　４　　完納であることを証明する市（町・村）税納税証明書（法人及び代表者）
※法人で無い場合、代表者の証明書