別記
様式第１号（第６条関係）
栗東市不育症治療費助成金交付申請書兼請求書

年　　月　　日（治療終了日から９０日以内）

栗東市長

申請者（口座名義人と同一）住所　栗東市　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　　　　　　　　　

栗東市不育症治療費助成金交付要綱第６条の規定により助成を受けたく、下記により申請します。

記

対象者		氏　　　　名	生　　年　　月　　日	
	夫		　　　年　　　月　　　日	
	妻		　　　年　　　月　　　日	
住　　所	（単身赴任等で夫婦の住所が異なる場合に記入）
〒	治療開始年月日	　　　年　　月　　日	
		治療開始時の妻の年齢	　　　　　　　歳
　　（４２歳まで）	
過去にこの不育症治療費の助成を受けたことがありますか。
　ない　・　ある　→　過去（　　）回受けた　　　　前回の申請（　　　　　年　　　　　月）（通算５回まで）
この申請に係る不育症の治療又は検査について、滋賀県その他の自治体から助成を受けていますか。
　ない　・　ある（自治体名　　　　　　　　　　　　　　金額　　　　　　　　　　　　　円）	

振込先口座
金融機関	金融機関名　　　　　　　　　銀行・農協・信金・信組　　　　　　　　　　店・出張所	
	預金種別	口座番号	口座名義人	
	普通・当座		フリガナ		
			氏名		
※訂正箇所には、全て訂正印を押印してください。
私たちは、栗東市不育症治療費助成金の交付要件の確認のため、栗東市関係職員が住民基本台帳及び市税に関する公簿を閲覧すること、他の自治体へ助成に係る情報を照会すること、栗東市不育症治療等実施医療機関証明書及び院外処方に係る領収書の内容について照会すること、その他審査に必要な事項について確認することに同意します。
　　　　　　　　　　　氏名　　　夫　　　　　　　　　　　　　印　妻　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　助成申請額　　金　　　　　　　　　　　　　　　円

栗東市処理蘭
加入医療保険	夫　　　市国保　・　その他保険	妻　　　市国保　・　その他保険	
書類確認欄	□　住基確認（　　　　　年　　　月　　　日）
□　不育症治療に係る証明書（別紙）
□　（夫婦が同一世帯でない場合）婚姻関係を証する書類	＜申請受付日＞	
単身赴任者等
確認欄	□　本籍地（　栗東市・栗東市以外　）
　　本籍地が栗東市以外の場合は、戸籍抄本等が必要		
	保険適用内(a)	滋賀県その他の自治体の助成金(b)	対象額１(c)　(a-b)/2※上限5万円	
助成額算定１	金　　　　　　　　円	金　　　　　　　　　　　　円	金　　　　　　　　　　　円	
	保険適用外(d)	滋賀県その他の自治体の助成金(e)	対象額２(f)(d-e)※上限10万円	
助成額算定2	金　　　　　　　　円	金　　　　　　　　　　　　円	金　　　　　　　　　　　円	
	助成額合計（c+f）	
	金　　　　　　　　　　　円	

※添付書類
・栗東市不育症治療等実施医療機関証明書（別紙１）
・（院外処方がある方）院外処方の領収書の写し
・振込先通帳の写し
・（夫婦が同一世帯でない場合）婚姻関係を証する戸籍抄本等
・（事実婚である場合）事実婚関係に関する申立書（別紙２）
・（滋賀県の助成の対象である場合）滋賀県不育症検査費用・通知書の写し
・（その他自治体の助成の対象である場合）他の自治体の助成金を証する書類の写し