（別紙２）

事実婚関係に関する申立書

栗東市長　様

年　　月　　日

下記２名については、事実婚関係にあります。
なお、治療の結果、子が出生した場合には、出生した子について認知を行います。

記

夫　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

妻　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

別世帯になっている理由（夫婦が別世帯になっている場合に記入してください。）