【市外医療機関向け】令和5年度分までの新型コロナワクチンの接種費用の請求について

栗東市・草津市以外の市区町村内にある医療機関における、特例臨時接種期間中の（令和5年度までの）栗東市民の新型コロナワクチン接種の費用請求は、下記のとおりお願いします。

令和6年4月10日まで

医療機関がある都道府県の国民健康保険団体連合会を通して従来通りの方法で請求してください。なお、請求は令和6年4月10日まで（必着）となります。

令和6年4月11日以降

令和6年4月11日以降に費用請求を行う場合は、1．請求書、2．予診票、3．口座届出書の3点にて栗東市に直接請求してください。なお、請求期日は毎月10日までとし、1か月分をとりまとめて、審査を終えた日の属する月の翌月末までにお支払いします。

請求の受付は「2024年6月請求分」までとします。それ以降に請求される場合には、事前にご連絡ください。なお、国の指示等により期限を変更することになる可能性も考えられるため、早めにご請求ください。

【請求先】

住所：〒520-3015 滋賀県栗東市安養寺190番地（総合福祉保健センター内）

宛先：栗東市健康増進課

請求書（栗東市宛）(Excelファイル:16.7KB)

請求書（栗東市宛）(PDFファイル:190.1KB)

(注)請求書の請求月は、例えば4月11日～5月10日までに提出する場合は「2024年5月請求分」としてください。

口座届出書（栗東市宛）(Excelファイル:30.4KB)

口座届出書（栗東市宛）(PDFファイル:135.4KB)