【変更届】地域密着型サービス、居宅介護支援事業所、介護予防・日常生活支援総合事業所

介護保険事業者は、介護保険法施行規則で定める事項に変更がある場合、変更事項について指定権者に届出をする必要があります。詳しくは下記をご覧ください。

提出前の注意事項

下記事項については、現存の事業所の変更として取扱うことはできません。現存の事業所を廃止し、新規の事業所として指定申請をする必要があります。

1．法人の吸収合併等により、運営法人が変わる場合

2．事業所移転により、指定権者が変わる場合

届出時期

変更前に届出が必要なもの

下記の事項について変更がある場合は、変更日の1ヶ月前までに事前連絡、2週間前までに届出が必要です。変更日前に事業所へ伺い、設備及び備品等の確認を行います。

1．事業所の所在地の変更(栗東市内での移転に限る)

2．事業所の建物の構造、専用区画等の変更

3．定員の変更（増加に限る）

変更後の届出で差し支えないもの

上記以外の事項について変更がある場合は、原則として変更後10日以内に届出が必要です。

地域密着型サービス(居宅介護支援を含む)

1.変更届出書

変更届 (Excelファイル: 22.2KB)

2.添付書類 ※下記変更届添付書類一覧表をご覧ください

変更届添付書類一覧表 (Excelファイル: 13.1KB)

変更事項に伴って提出が必要な書類をご確認いただき、変更届出書と併せて提出をお願いします。

(1) 付表

下記より、該当サービスの付表を添付してください。

サービス種別	書式
定期巡回・随時対応型訪問介護看護	付表7(Excelブック:21.4KB)
(介護予防)認知症対応型通所介護	付表2(Excelブック:22.5KB)
(介護予防)小規模多機能型居宅介護	付表3(Excelブック:31KB)
(介護予防)認知症対応型共同生活介護	付表4(Excelブック:23KB)
地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護	付表6(Excelブック:27.7KB)
地域密着型通所介護	付表9(Excelブック:18KB)
居宅介護支援	付表10(Excelブック:20.1KB)

(3) 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)

他事業所との兼務者がいる場合は、兼務先の事業所の勤務形態一覧表を添付して下さい。

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)(Excelブック:16.3KB)

(6) 介護支援専門員名簿

介護支援専門員名簿(Excelブック:24.3KB)

(7) 経歴書(参考様式2)

経歴書(参考様式2)(Excelブック:28.5KB)

(8) 事業所平面図(参考様式3)

事業所の平面図(参考様式3)(Excelブック:11.9KB)

(9)設備等一覧表(参考様式4)

設備等一覧表(参考様式4)(Excelブック:11.9KB)

(12) 誓約書(参考様式6)

誓約書(参考様式6)(Excelブック:596.7KB)

(13)暴力団等の排除に係る誓約書兼承諾書

暴力団等の排除に係る誓約書兼承諾書(ワード:30KB)

指定地域密着型通所介護事業所における宿泊サービス変更届（様式）

地域密着型通所介護宿泊サービス変更届 (Excelファイル: 55.0KB)

平面図(地域密着型通所介護宿泊サービス用) (Excelファイル: 94.5KB)

介護予防・日常生活支援総合事業(総合事業)

1.変更届出書（総合事業）

変更届（総合事業） (Excelファイル: 35.5KB)

2.添付資料（総合事業） ※下記変更届添付書類一覧表をご覧ください

変更届添付書類一覧表（総合事業） (Excelファイル: 12.7KB)

変更事項に伴って提出が必要な書類をご確認いただき、変更届出書と併せて提出をお願いします。

（1）付表

下記より該当サービスの付表を添付してください。

サービス種別	書式
訪問型サービス	付表1(ワード:53KB)
通所型サービス	付表2(ワード:51.5KB)
短期集中通所型サービスC	付表3(ワード:53KB)