滋賀県外で定期予防接種を受ける場合の助成（償還払い）について

栗東市に住民登録をしている人が県外の医療機関等で定期予防接種を希望する場合、事前に申請をした場合に限り、予防接種費用の全部または一部を償還払いにて助成します。

栗東市に接種日当日に住民登録をしている人で、次の1～4のいずれかの理由で滋賀県外の医療機関等で定期予防接種を受けることを希望する人。

1. 保護者の里帰り出産等のため、滋賀県外に滞在している場合
2. 滋賀県外の施設（児童養護施設、母子生活支援施設等）に入所している場合
3. 滋賀県外の医療機関に入院している場合
4. その他市長が特に必要と認める場合

対象者が県外医療機関等において負担した接種費用と接種日の属する年度に栗東市が設定した助成金額のいずれか少ない額

例1:予防接種料10,000円、市が設定した助成金額11,000円の場合、10,000円を助成します。

例2:予防接種料10,000円、市が設定した助成金額9,000円の場合、9,000円を助成します。

対象者が県外医療機関等において負担した接種費用と接種日の属する年度に栗東市が設定した助成金額からそれぞれ市が定める自己負担額を控除した額のいずれか少ない額とする。

例1:予防接種料5,000円、市が定める自己負担額2,600円、市が設定した助成金額5,200円の場合、 5,000円－2,600円＝2,400円を助成します。(自己負担を除いた分を助成)

例2:予防接種料2,500円、市が定める自己負担額2,600円、市が設定した助成金額5,200円の場合、 自己負担額が予防接種料を上回るため、助成しません。（自己負担の範囲内であるため助成しません。）

例3:予防接種料5,000円、自己負担額の免除決定の通知を受けた人は市が定める自己負担額0円、市が設定した助成金額5,200円の場合、5,000円を助成します。（接種料全額を助成します。）

例4:予防接種料6,000円、自己負担額の免除決定の通知を受けた人は市が定める自己負担額0円、市が設定した助成金額5,200円の場合、5,200円を助成します。（接種料の一部を助成します。）

助成を受けようとする人は、定期予防接種を受ける10日前までに、栗東市県外定期予防接種実施依頼書交付申請書（様式第1号）を提出してください。なお、オンライン申請も可能です。申請後、市で内容を確認し、接種を希望される医療機関等宛に栗東市県外定期予防接種実施依頼書（様式第2号）を作成し、その依頼書と接種を希望される予防接種の予診票を滞在先に郵送します。依頼書と予診票を接種日当日に医療機関等へ提出してください。

依頼書の発行に日数を要しますので、接種日に間に合うように余裕を持って申請してください。

^申請書

_{オンライン（電子）申請}

1. 栗東市県外定期予防接種費用助成申請書兼請求書（様式第3号）
2. 栗東市県外定期予防接種費用助成明細書（様式第4号）
3. 接種した県外医療機関等の定期予防接種と分かる領収書の原本又は写し
4. 接種した定期予防接種の種類毎の接種単価が分かる明細書の原本又は写し
5. 接種した定期予防接種の予診票の原本（栗東市提出用）
6. 母子健康手帳の予防接種欄の写し（高齢者の予防接種被接種者は添付不要）
7. 振込先口座がわかる通帳やキャッシュカード等の写し
8. やむを得ない事情により保護者以外（接種する人の健康状態をよく知る祖父母等）が同伴される場合、保護者の委任状
9. その他市長が必要と認める書類
10. 印鑑

栗東市県外定期予防接種費用助成申請書兼請求書および栗東市県外定期予防接種費用助成明細書の様式は、栗東市県外定期予防接種実施依頼書を交付する際に同時に郵送します。

医療機関等で予防接種を受けた際、医師記入欄まで記入済みの予診票と予防接種費用の領収書や明細書を必ず発行していただいてください。

^請求書

^委任状

依頼書に記載した定期予防接種の最後の接種日から起算して3か月以内若しくは依頼書の有効期限の翌年度4月末日までのいずれか早い日を申請及び請求の期限とします。

• 事前申請した場合に限り助成対象となります。事前に申請がなく接種した場合は、償還払いの対象となりませんのでご注意ください。
• 助成対象の予防接種は、予防接種実施依頼書の交付を受け、予防接種法等で予防接種ごとに定められている対象年齢・月齢、接種回数及び適切な接種間隔等を守って接種したものに限ります。
• 任意の予防接種（おたふくかぜ・こどものインフルエンザ等）は対象となりません。
• 予診のみの場合、助成の対象となりません。
• 接種日が他の自治体の住民登録している日に重なっている場合、助成の対象とはなりません。
• 実施依頼書には有効期限があり、有効期限内に接種してください。有効期限外は助成の対象とはなりません。
• 事前申請後、予防接種費用を一旦全額支払い、接種後に市へ手続きを行うことで、市が定める額を上限として償還払いにより費用を助成します。

【医療機関への確認事項】

• 償還払い（実施依頼書）での接種が可能か。
• 希望する予防接種を実施しているか。
• ロタウイルスを接種する場合、ロタリックスとロタテックで希望するワクチンの種類取り扱っているか。
• 高齢者帯状疱疹を接種する場合、乾燥弱毒生水痘ワクチンと乾燥組換え帯状疱疹ワクチンで希望するワクチンの種類を取り扱っているか。