後期高齢者医療保険申請書ダウンロード

送付先設定関係

後期高齢者医療保険送付先設定申請書 (Excelファイル: 15.7KB)

後期高齢者医療保険送付先設定申請書 (PDFファイル: 106.1KB)

後期高齢者医療保険送付先設定終了申請書 (Excelファイル: 15.9KB)

後期高齢者医療保険送付先設定終了申請書 (PDFファイル: 60.7KB)

資格関係

後期高齢者医療 再交付申請書 (Wordファイル: 15.5KB)

後期高齢者医療 再交付申請書 (PDFファイル: 69.9KB)

後期高齢者医療 住所地特例適用（変更・終了）に関する届書 (Wordファイル: 17.3KB)

後期高齢者医療 住所地特例適用（変更・終了）に関する届書 (PDFファイル: 119.2KB)

給付関係

後期高齢者医療 葬祭費支給申請書 (PDFファイル: 153.5KB)

後期高齢者医療 療養費申請書 (PDFファイル: 193.7KB)

後期高齢者医療 療養費等振込口座変更依頼書 (Excelファイル: 19.1KB)

後期高齢者医療 療養費等振込口座変更依頼書 (PDFファイル: 158.9KB)

申立書・誓約書（葬祭費以外） (Wordファイル: 19.9KB)

申立書・誓約書（葬祭費以外） (PDFファイル: 71.7KB)

医療費のお知らせ再発行申請書 (Wordファイル: 23.0KB)

医療費のお知らせ再発行申請書 (PDFファイル: 93.5KB)

保険料関係

後期高齢者医療保険料納付方法（特別徴収から口座振替） (PDFファイル: 87.0KB)

後期高齢者医療保険料納付方法（特別徴収から口座振替）解除申出 (PDFファイル: 83.6KB)

委任状関係

後期高齢者医療関係委任状 (Excelファイル: 14.0KB)

後期高齢者医療関係委任状 (PDFファイル: 67.5KB)