介護保険申請書ダウンロード
各種申請書のダウンロード
電子申請を開始しました。
電子申請が可能なものについては、こちら↓で確認頂けます。
要介護（要支援）認定申請書
介護が必要な状態になり介護サービスを受けるためには要介護（要支援）の認定が必要です。
申請には次の様式をご利用ください。
要介護・要支援認定申請書 (Wordファイル: 35.0KB)
要介護・要支援認定申請書(記入例) (Wordファイル: 35.7KB)
要介護（要支援）認定区分変更申請
要介護（要支援）認定を受けている方の状態が変わられたときは変更申請をすることができます。
申請には次の様式をご利用ください。
要介護・要支援認定区分変更申請書 (Wordファイル: 68.5KB)
要介護（要支援）認定申請を取り下げる
当面介護保険サービスの利用ができない場合（医療保険で入院中等）や介護保険サービスの利用予定がない場合、申請の取下げをお願いします。
要介護（要支援）認定申請取下書 (PDFファイル: 57.5KB)
介護保険のサービスを利用するには
介護保険のサービスを利用するには介護支援専門員（ケアマネジャー）に居宅サービス計画（ケアプラン）を作成していただく必要があります。
要介護認定を受けている方は各居宅介護支援事業所にケアプランの作成を依頼してください。
要支援認定を受けている方は地域包括支援センターにケアプランの作成を依頼してください。
居宅サービス計画作成依頼届出書 (Wordファイル: 45.0KB)
居宅サービス計画作成終了届出書 (Wordファイル: 42.5KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書、介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書の取り扱いについて (PDFファイル: 126.7KB)
介護保険住宅改修
生活環境を整えるための小規模な住宅改修に対して、要介護区分に関係なく上限20万円まで住宅改修費が支給されます。（自己負担1割～3割）
事前承認が必要となりますので、工事の前に保険給付の対象となるかどうかなどを、ケアマネジャーか市に相談をしてください。承認なしに工事を着工すると、保険給付の対象となりません。
介護保険住宅改修を施工される業者さんへ (PDFファイル: 107.3KB)
住宅改修費事前承認申請・支給申請時チェックシート（ケアマネジャー用） (Wordファイル: 40.5KB)
介護保険住宅改費修事前承認申請書 (Wordファイル: 54.0KB)
住宅改修が必要な理由書 (Excelファイル: 50.5KB)
介護保険住宅改修費支給申請書 (Wordファイル: 49.0KB)
住宅改修費受領委任払いについて
住宅改修費の支給は、原則「償還払」です。
世帯全員が市民税非課税など要件を満たす方は、受領委任払制度を利用できます。
詳しくは次のファイルをご参照ください。
介護保険住宅改修費の受領委任払いについて (PDFファイル: 60.5KB)
介護保険住宅改修費事前承認申請書（受領委任払い用） (Wordファイル: 56.0KB)
介護保険住宅改修費支給申請書（受領委任払い用） (Wordファイル: 38.5KB)
介護保険住宅改修費請求書・代理受領委任状 (Wordファイル: 15.9KB)
事前承認なしでの着工について
やむを得ない事情がある場合については、事前承認なしで着工することができます。
やむを得ない事情とは、入院（入所）中の方が退院（退所）後自宅で生活を行うために、あらかじめ環境を整えておかなければならなく、早急に住宅改修に取りかかる必要がある場合などです。
詳しくは次のファイルをご参照ください。
やむを得ない事情がある場合の手続きについて (PDFファイル: 68.7KB)
住宅改修費事前承認申請の提出をしないで着工が必要な理由書 (Wordファイル: 13.1KB)
福祉用具の利用について
特定福祉用具の購入
支給の対象となるのは次の5種類です。
- 腰掛け便座
- 特殊尿器
- 入浴補助具
- 簡易浴槽
- 移動用リフトのつり具の部分
福祉用具購入は、指定された特定福祉用具販売事業者からの購入に限ります。
事前承認が必要となりますので、購入の前に保険給付の対象となるかどうかなどを、ケアマネジャーか市に相談をしてください。承認なしに工事を着工すると、保険給付の対象となりません。
福祉用具購入費事前申請導入について (PDFファイル: 194.2KB)
福祉用具購入費事前承認申請書 (PDFファイル: 85.4KB)
福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 94.4KB)
特定福祉用具販売証明書（参考） (Wordファイル: 42.5KB)
福祉用具購入費受領委任払いについて
福祉用具購入費の支給は、原則「償還払」です。
世帯全員が市民税非課税などの要件を満たす方は、受領委任払制度を利用できます。
詳しくは次のファイルをご参照ください。
介護保険福祉用具購入費の受領委任払いについて (PDFファイル: 57.4KB)
介護保険福祉用具購入費事前承認申請書（受領委任払い用） (Excelファイル: 36.5KB)
介護保険福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用） (Excelファイル: 35.0KB)
介護保険福祉用具購入費請求書・代理受領委任状 (Wordファイル: 17.4KB)
福祉用具貸与
次の13種類が貸し出しの対象となります。
- 手すり
- スロープ
- 歩行器
- 歩行補助つえ
- 車いす
- 車いす付属品
- 特殊寝台
- 特殊寝台付属品
- 床ずれ防止用具
- 体位変換器
- 認知症老人徘徊感知機器
- 移動用リフト
- 自動排せつ処理装置
要支援1・2の方、要介護1の方は、原則1から4のみ利用できます。13は要介護4・5の方のみ利用できます。
要支援1・2や要介護1の方で車いすや特殊寝台が必要な方はケアマネジャーにご相談ください。
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付確認申請書 (Excelファイル: 45.5KB)
自己負担額の軽減について
所得の低い方の負担を軽減するために、所得に応じて食費と居住費に自己負担限度額が設けられています。
自己負担限度額の認定には申請が必要です。
詳しくは次のファイルをご参照ください。
負担限度額認定証について (PDFファイル: 164.4KB)
負担限度額認定申請書の記入・添付書類について (PDFファイル: 295.8KB)
負担限度額対象確認フローチャート (PDFファイル: 326.7KB)
介護保険負担限度額認定申請書 (Wordファイル: 23.8KB)
社会福祉法人等による利用者負担の軽減について
軽減の対象者
住民税世帯非課税で、下記の要件のすべてに該当する方、および生活保護受給者
- 年間収入が単身世帯で150万円、世帯員が1人増えるごとに50万円を加算した額以下である方（収入にはあらゆる収入を含みます）
- 預貯金等の額が単身世帯で350万円、世帯員が1人増えるごとに100万円を加算した額以下である方
- 居住の用に供する家屋その他日常生活のために必要な資産以外に利用し得る資産を有していない方
- 負担能力のある親族等に扶養されていない方
- 介護保険料を滞納していない方
軽減の対象となる利用者負担
介護費、食費および居住費が対象になります。日常生活費は含みません。
申請方法等詳しくは次のファイルをご参照ください。
社会福祉法人等による利用者負担の軽減について (PDFファイル: 175.2KB)
社会福祉法人等利用者負担軽減制度確認申請書 (Wordファイル: 37.5KB)
要介護認定等に関する情報提供について
ケアプラン作成のために要介護認定等に関する情報を提供することができます。申請することができるのは本人、親族、居宅介護支援事業所または介護保険施設です。
なお、個人情報となりますのでその管理、取扱いには細心の注意をお願いします。
要介護認定等に関する情報提供申請書 (PDFファイル: 101.4KB)
送付先の設定について
要介護認定や給付、保険料に関する通知を被保険者本人の住所とは別の場所に設定することができます。設定をされる場合は次の様式をご利用ください。
介護保険 被保険者証等再交付申請書
被保険者証等を紛失された場合、再交付することができます。
再交付の申請には次の様式をご利用ください。
介護保険 被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 106.8KB)
委任状について
平成28年1月より介護保険の各種申請において個人番号の記入が必要になりました。個人番号を記入された申請書により、代理人（被保険者本人以外の方）が申請をされる場合には委任状が必要となりますので、次の様式をご利用ください。
なお、申請書に個人番号の記入欄が無いもの及び記入欄があっても記入されていない場合は委任状を提出する必要がありません。
- この記事に関するお問い合わせ先
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長寿福祉課
〒520-3088
栗東市安養寺一丁目13番33号 栗東市役所1階
電話：077-551-0281（介護保険係）
電話：077-551-1940（高齢福祉係）
電話：077-551-0198（地域支援係）
ファックス：077-551-0548
Eメール（介護保険係）
Eメール（高齢福祉係）
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更新日：2022年12月16日